Será que estamos sendo injustos com o SUS? Sem dúvida o texto nos transmite uma visão no mínimo mais esperançosa sobre o sistema de saúde brasileiro do que a nossa mídia faz todos os dias. Um leitor traduziu e enviou para mim. Leia, vale muito a pena.
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A Estratégia de Saúde da Família brasileira — Prestando Cuidados Primários à Comunidade em um Sistema Universal de Saúde
Por James Macinko, Ph.D., e Matthew J. Harris, M.B., B.S., D.Phil.
Tradução: Gustavo Ferreira Correia
O Brasil tem feito rápidos progressos rumo à cobertura universal da população através de seu sistema nacional de saúde, o Sistema Único de Saúde (SUS). Desde o fim da ditadura em 1985, o Brasil, quinta maior população e sétima maior economia do mundo, tem investido substancialmente na expansão do acesso aos cuidados de saúde para todos os cidadãos, uma meta presente na Constituição brasileira e nos princípios orientadores do sistema nacional de saúde. O SUS compreende instituições e prestadores de cuidados de saúde públicos e privados, financiados principalmente através de impostos com contribuições dos governos federal, estaduais e orçamentos municipais. A gestão de cuidados de saúde é descentralizada, e os municípios são responsáveis pela maioria dos serviços de cuidados primários, bem como alguns hospitais e outras instalações.
Todos os serviços de saúde são financiados com recursos públicos e os medicamentos mais comuns são universalmente acessíveis e gratuitos nos locais de atendimento para todos os cidadãos, mesmo os 26% da população inscritos em planos de saúde privados. Uma inovação importante no sistema tem sido o desenvolvimento, adaptação e rápida intensificação de uma abordagem baseada na comunidade para prestação de cuidados de saúde primários. Depois de se originar no estado nordestino do Ceará na década de 1990 como um programa de saúde materno-infantil contando com agentes comunitários de saúde (pessoas leigas, membros da comunidade que são contratadas como membros da equipe de cuidados de saúde), o Programa de Saúde da Família (agora chamado de Estratégia de Saúde da Família ou ESF) evoluiu para uma abordagem sólida de prestação de cuidados primários para populações definidas selecionadas pelas equipes interdisciplinares de saúde.
O núcleo de cada equipe de saúde da família inclui um médico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e 4-6 agentes comunitários de saúde em tempo integral. Equipes de saúde da família são organizadas geograficamente, abrangendo populações de até 1.000 famílias cada, sem sobreposição ou lacuna entre bacias hidrográficas. Cada membro da equipe de saúde da família tem papéis e responsabilidades definidas e manuais nacionais ajudam a estruturar as respostas do sistema de saúde da família para a maioria dos problemas de saúde. O ritmo de crescimento do sistema de Saúde da Família tem sido notável: a partir de cerca de 2000 equipes, incluindo agentes de saúde de 60 mil comunidades que prestam serviços a 7 milhões de pessoas (4% da população brasileira), em 1998, para 39 mil equipes que incorporam mais de 265 mil agentes comunitários de saúde, além de 30.000 equipes de saúde bucal, juntas servindo 120 milhões de pessoas (62% da população) em 2014.
Talvez o componente do sistema de saúde da família mais importante seja o uso extensivo e eficaz dos agentes comunitários de saúde. A cada agente é atribuído cerca de 150 famílias em uma micro-área geograficamente delineada na sua área de influência – geralmente a mesmo micro-área onde o agente vive. Os agentes visitam cada casa dentro de sua micro-área, pelo menos, uma vez por mês, independentemente da necessidade ou demanda, para coletar dados individuais e ao nível familiar. Durante cada visita, eles desempenham, conforme a necessidade, um conjunto de atividades de promoção da saúde e cuidados clínicos básicos que abrangem todo o curso da vida. Eles podem perguntar aos membros da família porque eles perderam uma consulta (e ajudar a programar uma nova), verificar se as prescrições foram preenchidas e se os pacientes têm tomado os seus medicamentos regularmente, perguntam sobre as alterações à composição dos membros da família, e identificam sinais de alerta potencial no que diz respeito a violência, negligência, evasão escolar, ou uso de drogas, entre outros problemas. Eles também procuram ativamente fatores de risco como tabagismo e sintomas da doença crônica comum, como hipertensão e diabetes. Os agentes comunitários de saúde ajudam, assim, a transpor o fosso entre os cuidados primários e os esforços de saúde pública.
Projetado para executar várias funções importantes de cuidados primários, o sistema de saúde da família possui muitas das melhores práticas. O acesso e o primeiro contato de cuidados são facilitadas pela localização de equipes de saúde perto das casas das pessoas. As listas de todos os residentes em cada área geográfica permitem ofertar cuidados longitudinais, e cada equipe é responsável por todos em sua área de influência. Atendimento integral é fornecido por equipes interdisciplinares cujo âmbito de prática tem aumentado gradualmente. Tal cuidado é pró-ativo, uma vez que os agentes comunitários de saúde procuram problemas antes que os pacientes cheguem ao posto de saúde. As equipes também oferecem intervenções de saúde pública, como a busca por focos de doenças transmissíveis e campanhas de imunização. Equipes de saúde têm se expandido ao longo do tempo e cada vez mais incluem profissionais como dentistas e técnicos de prótese dentária. Apoio adicional foi prestado através do desenvolvimento de equipes multidisciplinares de cuidados primários, conhecidos como Núcleos de Apoio à Saúde da Família, que podem incluir nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais, psiquiatras, farmacêuticos comunitários, especialistas em educação física, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, ginecologista-obstetra, geriatras, clínicos gerais, especialistas em saúde pública, entre outros.
Orientações comunitárias e familiares são alcançados através de visitas domiciliares dos agentes comunitários de saúde e através do trabalho com as escolas e organizações comunitárias. As equipes de saúde da família ligam os usuários de cuidados de saúde com os programas sociais, tais como os programas de transferência condicional de renda (em que as pessoas recebem pagamentos da Previdência Social se mantiverem seus filhos na escola e em dia com as imunizações). As equipes também podem estabelecer ligações com os serviços de água e saneamento,a Justiça e com as escolas. A orientação do tratamento recebida em outros lugares é idealmente realizada pela equipe de saúde da família, embora esta meta seja talvez a mais difícil de alcançar, dada a limitada disponibilidade de especialistas no sistema nacional de saúde e de serviços de diagnóstico e desigual infra-estrutura de tecnologia da informação.
A evidência sugere que as equipes de saúde da família/Estratégia de Saúde da Família proporcionam um melhor acesso e qualidade e resultam em maior satisfação do usuário do que os postos e centros de saúde tradicionais ou até mesmo algumas unidades de cuidado de saúde do setor privado. Numerosos estudos mostraram que a expansão das equipes de saúde de família tem resultado em melhorias na saúde infantil, incluindo reduções grandes e sustentáveis na mortalidade infantil, e, em particular, a mortalidade pós-neonatal por diarréia e infecções respiratórias. Entre os adultos, a expansão das equipes de saúde da família tem sido associadas à redução da mortalidade por causas cardiovasculares e cerebrovasculares, grandes reduções nas taxas de internação por condições sensíveis ao cuidado ambulatorial, e as taxas reduzidas de complicações de algumas doenças crônicas, como diabetes.
Durante a última década, a expansão do programa de saúde da família de seu foco inicial em municípios e regiões mais pobres do que a média tem desempenhado um papel importante na redução das desigualdades no acesso e utilização dos serviços de saúde. Há também evidências de que a Estratégia de Saúde da Família tem melhorado a detecção de casos de doenças tropicais negligenciadas, reduzido as disparidades na saúde oral, e mesmo aumentado o relato de estatísticas vitais. Apesar das suas muitas realizações, o sistema de saúde brasileiro enfrenta sérios desafios financeiros e organizacionais. Embora a despesa total em saúde no Brasil seja semelhante à média de cerca de 9% do produto interno bruto (PIB) encontrada entre os países da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico (OCDE), menos de metade deste montante provém de fontes públicas – uma proporção que coloca o Brasil muito abaixo da média da OCDE na participação do governo dos gastos com saúde.
Na frente de recursos humanos, a rápida expansão da Estratégia de Saúde da Família levou a uma escassez de médicos e o Brasil respondeu a esta necessidade com o controverso programa Mais Médicos, importando cerca de 15 mil médicos de Cuba e de outros países. Desde que a responsabilidade pela gestão das equipes de Saúde de Família encontra-se com os municípios, também existem grandes variações na capacidade e qualidade das equipes de saúde da família, incluindo a disponibilidade variada de equipamentos básicos, padrões variados de pessoal e disponibilidade de diferentes tipos de profissionais de saúde, e gestão variada e outros apoios institucionais para as equipes. Como muitos sistemas de saúde, o SUS se esforça para atender às novas necessidades de uma população que envelhece rapidamente e para cumprir o seu mandato constitucional de alcançar o acesso equitativo aos serviços para todos os cidadãos.
Até agora, o programa de Saúde da Família tem se concentrado nos segmentos mais pobres de muitos municípios e, embora essa abordagem tenha melhorado a equidade na saúde, é um desafio chegar aos brasileiros de classe média, que podem preferi-lo em vez de procurar os serviços no setor privado. Pelo menos parcialmente, em resposta aos protestos públicos sobre a necessidade de maior investimento público na área da saúde, o governo brasileiro lançou um dos maiores programas do mundo de pagamento por desempenho dentro do programa de Saúde da Família para acelerar os investimentos no sistema público. Estes novos recursos são vinculados a melhorias medidas na gestão dos serviços de saúde, na qualidade técnica do atendimento e na satisfação do usuário.
Finalmente, o uso da tecnologia está severamente atrasado no SUS. Novas propostas incluem o desenvolvimento de registros nacionais de saúde eletrônicos e maior acesso a ferramentas de diagnóstico na atenção primária.
Ainda assim, o mundo pode aprender algumas lições da experiência brasileira. Em primeiro lugar, os cuidados primários com base na comunidade podem funcionar se feitos corretamente. Exige um plano sólido, geração de evidências e projetos-piloto, uma visão de longo prazo, e o compromisso de manutenção financeira e política. O Sistema de Saúde da Família tem uma ótima relação de custo-benefício: o Brasil gasta hoje cerca de 50 dólares por pessoa anualmente no programa. Mas a ampliação de tal empreendimento exigiu adaptação e investimento contínuo, especialmente à luz das diferenças geográficas e das necessidades de saúde da população, diferentes capacidades municipais e recursos de saúde, e evolução da prática médica – um desafio que pode ser aplicado em outros países também. Por fim, a construção de um sistema de cuidados de saúde primários robusto é mais do que um exercício burocrático; no Brasil, tem requerido movimentos sociais e compromisso profissional de longo prazo.
O futuro da estratégia de saúde da família do Brasil, sua expansão sustentada para os demais centros urbanos e para o acesso da classe média, e sua integração efetiva na atenção secundária e terciária exigirá engajamento dos prestadores de cuidados de saúde e continuidade dos investimentos públicos financeiros, técnicos e intelectuais – todos os quais, em última instância, dependem de apoio político.
GRAVIDEZ E PARTO
Uma mulher de 23 anos de idade, saudável, está grávida pela primeira vez.
Quando a sra. Silva suspeita que está grávida, ela diz a seu primeiro agente comunitário de saúde confiável e vizinho, a sra. Oliveira. A sra. Oliveira marca uma consulta para a sra. Silva no posto de saúde da Estratégia de Saúde da Família (ESF), onde o assistente da enfermeira verifica a pressão arterial e peso. A sra. Silva, em seguida, assiste a uma sessão de pequenos grupos sobre a gravidez, parto e amamentação em que os participantes que já tiveram filhos também vão partilhar as suas experiências. Ela também pode participar de uma aula de meditação para mulheres grávidas ou participar de outros programas disponíveis em alguns postos de saúde.
Como a gravidez da sra. Silva é normal (saudável), ela recebe o pré-natal da enfermeira, mas se surgirem complicações, ela vai ser encaminhada para o médico da equipe de saúde da família. Ela recebe um cartão com seu registro do paciente e a enfermeira preenche uma cópia para os registros da equipe de saúde. A enfermeira oferece à sra. Silva informação sobre a gravidez, sífilis e HIV, e fornece cuidados preventivos de saúde padrão que ela precise, tais como imunizações. Como seu posto de saúde tem um dentista, a sra. Silva aproveita a oportunidade para ter seus dentes avaliados. Ela, em seguida, será enviada para o centro de saúde municipal para fazer exames de sangue e urina. Se a sra. Silva perde uma consulta de cuidados pré-natal, a sra. Oliveira verifica e ajuda a reprogramar sua visita.
Quaisquer medicamentos que ela requeira estão disponíveis gratuitamente no posto de saúde, uma vez que a sra. Silva está registrada no serviço de Saúde da Família. Ela deve pagar apenas para se deslocar para o centro de saúde municipal para os exames e para a maternidade local, quando entrar em trabalho de parto. Provavelmente vai ter um parto normal, embora as cesarianas sejam comuns (mais de 50%) entre as mulheres de classe média com planos de saúde privados.
Após o parto, os cuidados pós-natais, incluindo controles pediátricos rápidos, serão na maternidade, mas a sra. Silva receberá uma visita em casa da sra. Oliveira e a enfermeira da equipe de saúde da família no dia em que ela retornar para casa. Visitas domiciliares subseqüentes serão agendadas dependendo da necessidade. A senhora Oliveira e a enfermeira vão acompanhar o crescimento e desenvolvimento do bebê quinzenalmente no início e, em seguida, mensalmente durante os primeiros dois anos.
INFARTO DO MIOCÁRDIO
Um homem de 55 anos de idade, sem condições graves de saúde, tem um infarto do miocárdio moderadamente grave.
Quando o sr. Santos sente a dor no peito vai direto ao posto de saúde local da Estratégia de Saúde da Família (ESF) e é imediatamente atendido por um médico. É colocado na sala de observação, onde recebe oxigênio e um analgésico. O posto de saúde carece de eletrocardiograma (ECG) e de equipamentos, de modo que o médico chama uma ambulância, que, como o posto de saúde está a 5 quilômetros da cidade, leva 20 minutos para chegar.
No hospital, o sr. Santos é levado primeiro para a clínica de atenção secundária, onde seu infarto do miocárdio é confirmado no ECG. Se for o caso, ele receberá trombolíticos. No entanto, devido à gravidade do infarto, é transferido para a UTI do hospital universitário para ser submetido a uma angioplastia. Ele permanece no hospital durante seis dias. O dia em que volta para casa, o sr. Santos é visitado por seu agente comunitário de saúde, que vive nas proximidades e que o ajuda a entender os propósitos de seus novos medicamentos e a elaborar um cronograma de administração.
Ela também fala com ele sobre as mudanças dietéticas recomendadas e oferece conselhos de estilo de vida sobre temas como interrupção do tabagismo, perda de peso e atividade física. Em seguida, ela agenda para o médico que primeiro viu o sr. Santos no posto da ESF para visitá-lo em casa. Infelizmente, o paciente não recebeu um sumário de alta, de modo que o médico não tem nenhuma maneira de saber qual o tratamento que recebeu no hospital, exceto os aspectos que o sr. Santos foi informado e compreendeu.
A implementação de tecnologia planejada deverá permitir a transferência de informações do hospital para os postos de saúde. O médico providencia para que o sr. Santos receba visitas domiciliares de um Núcleo de Apoio à Saúde da Família, uma equipe que inclui um fisioterapeuta e um psicólogo, entre outros. Todos estes serviços são pagos pelo município do sr. Santos e pelo governo brasileiro.
(Original em inglês aqui) 
